Gatot Kaca Arimbi Rspad Gatot Soebroto Kejar Capaian Akhiri Kematian Bayi   

Berdasarkan analisis kasus kematian, RSPAD Gatot Soebroto mengidentifikasi beberapa masalah di NICU pada tahun 2021 (pra-intervensi):

1. Tingkat kelangsungan hidup NICU: 62,9%
2. Tingkat kematian kasus bedah mayor: 34,9%
3. Tingkat kematian bayi berdasarkan berat lahir untuk BBLR ekstrem (\< 1000 gram): 100%

Analisis akar masalah menggunakan kurva pareto dan diagram tulang ikan menunjukkan penyebab kematian pada tahun 2021 adalah Septicemia, Asfiksia, Prematuritas, dan penyebab lainnya.

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap masalah tersebut meliputi:

Orang (People) : Kurangnya kemampuan resusitasi yang merata di antara tenaga medis, kurangnya keterampilan penggunaan alat bantu napas, rendahnya kepatuhan cuci tangan, dan ketidakpahaman tenaga medis mengenai pencegahan infeksi.
Prosedur (Procedure): Pemantauan, stabilisasi, dan intervensi pasca resusitasi di ruang rawat masih belum optimal, serta kurangnya supervisi penggunaan antibiotik di luar golongan reserve.
Tempat (Place): Jumlah ventilator invasif dan non-invasif belum memadai, penghisap lendir individual tidak memadai, dan pembagian ruangan non-infeksi dan infeksi tidak memadai (menyebabkan *cross-contamination*).
Kebijakan (Policy): Tidak adanya SOP atau monitoring terhadap kemampuan resusitasi neonatus bagi tenaga kesehatan di NICU, tidak ada SOP dan monitoring bundle pencegahan infeksi nosokomial (seperti VAP, CLABSI, CAUTI, SSI), dan pelatihan pengendalian infeksi yang tidak efektif.

Masalah-masalah ini mengakibatkan tingginya kematian akibat asfiksia dan tingginya kasus sepsis di NICU.